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労災の時に健康保険と他の保険は併用できるの?

      2017/02/23

労災の時に健康保険と他の保険は併用できるの?

労災は日頃から身近に感じることは少ないとは思いますが、いざ怪我をしてしまったらどの保険を使うことになるのでしょうか?

健康保険と他の保険は併用できるのでしょうか?

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健康保険と労災保険の原則

健康保険と労災保険の違いはどこにあるのでしょう。

前者はプライベートな範囲での傷病などを賄う制度であるのに対して、後者は仕事中や通勤中に発生した病気や怪我に対する保証を行うものです。

例えば、通勤中に交通事故に巻き込まれ、全治1か月の骨折をしたとします。

会社に向かう途中ですから、これは労災保険の対象となり、健康保険の適用外となってしまいます。

これらの保険の選択権は、病気や怪我をした当事者や事業所にあるわけではありません。

ですから、健康保険と労災保険のどちらの給付も受けられない可能性があると言えます。

現に、こういった事例は頻繁に見られ社会問題化し、テレビなどで特番が組まれるようになりました。

そこで、この状況を改善すべく2013年10月1日に健康保険法が改められました。

以前と異なるのは、業務上の傷病であっても労災保険の給付が受けられない際は、原則として健康保険を利用することができるようになったことです。

自賠責保険は他の保険と併用できるのか?

仕事に向かっている途中や業務中に事故に遭った場合、働くことができないのに、入院費や治療費など痛い出費がかさみます。

自己負担限度額の認定を受けたとしても、入院中の食事代や部屋代には適用されません。

そんな時、自賠責保険と労災保険の両方を利用できたらなと考えたことはありませんか。

実は、併用することはできません。

交通事故に遭った際に利用できる保険は3つ、自賠責保険、労災保険、健康保険があります。

加害者側の自賠責保険から治療費を賄ってもらうのに、事業所の労災保険にも申請して治療費を受け取ることは、二重取りになってしまうのです。

正社員であっても療養中は収入が保証されていない場合、養う家族が多い場合、など気が気ではありませんね。

そこでこのような不安を事前に解消するために、各保険の特色をしっかりと捉え、多くの知識を蓄えていただけたらと思います。

保険を知ることは、転ばぬ先の杖を手にすることと等しいことがお分かりになると思います。

労災(労働災害)とはどんなものなのか

労働災害には2つの種類があり、「業務災害」と「通勤災害」です。

前者は、労働者が仕事を行う際にもたらされた負傷、疾病、障害、死亡を意味します。

後者は、前者と内容はほとんど変わりませんが、会社へ向かう特定の場面になります。

では、仕事中に起こった負傷、疾病、障害、死亡であれば、いずれも労働災害として一様に認定されるのでしょうか。

例えば、出勤途中に道路が凍っていて滑って骨折した場合は、労働災害になります。

一方、昼休みに会社の施設で同僚とバスケットボールをしていて骨折した場合は、その原因が仕事行う際に必要なことではないため、労働災害にはなりません。

しかし、この骨折が会社の施設の管理不足によってもたらされた場合は、労働災害とみなされます。

このように、業務と労働者が被る災害との間に何らかの因果関係がある場合に、労働災害と認定されます。

この関係は、業務遂行性と業務起因性の2つの観点を基にして判断されます。

 

健康保険には国民全員が加入します

公的な保険は大別して2つ、被用者保険と国民健康保険からなります。

「健康保険」という呼称は前者を認識する人が多く、後者は「国保」という呼称で通っています。

現在、両者とも医療費の負担率は原則として3割です。

前者は、健康保険(会社員が加入)、船員保険、共済保険(公務員や私学の職員が加入)があります。

大きな特徴は、被保険者、つまり加入している本人だけではなく、被扶養者もその保険の恩恵に預かることができます。

ただし、次のような例外はあります。

60歳以上の方や障がいをお持ちの方で年収が180万円以上、それ以外の一般の方で年収が130万円以上あると、扶養の範囲とみなされないので別に健康保険に入る必要があります。

後者は、自営業者やその家族が入る保険です。

前者とは異なり、被扶養者の制度はなく加入者一人ひとりが被保険者となり、それに応じた金額を納める必要があります。

ただし、加入する際は世帯主が手続きをまとめて行ないます。

健康保険で受診しても労災認定されたら手続きを

労災保険に関する認識が低いことから、業務災害や通勤災害であるにも関わらず、健康保険を利用してしまう話をよく聞きます。

しかしそのままにしておくと、労災隠しとみなされ健康保険法違反になる可能性がありますので、適切な対処を行う必要があります。

その際に行うポイントは、次の2つです。

初めに、協会けんぽや健康保険組合へ誤って健康保険で受診してしまったことを連絡します。

すると、治療の際にかかった費用の7割(健康保険の立替分)が返還されます。

次に、治療費が返還された際にもらった領収書を「療養(補償)給付たる療養の費用請求書」に添付し、あなたの会社が管理されている労働基準監督署へ請求してください。

次のようなケースは、病院で労災に切り替えて精算してもらえることがありますので、病院へ「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」を提出してください。

治療を受けている病院が労災指定病院で、その月における初回時の治療における場合です。

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